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L’anca, articolazione coxo-femorale

L’anca è l’articolazione che mette in relazione il tronco con gli arti inferiori, in particolare il bacino e il femore. Nello specifico è costituita da una componente concava, l’acetabolo, e una componente sferica, la testa del femorale. L’apparato capsulo – legamentoso, che svolge un’ importante funzione in questa articolazione, è costituto dal “ labbro acetabolare”, dalla capsula articolare, unitamente ai tre legamenti di rinforzo coxo-femorali, e dal legamento rotondo che unisce il polo superiore della testa femorale con il fondo dell’acetabolo (Figura 1).

Quando l’artrosi colpisce questa articolazione si parla di coxartrosi.
Nelle gravi artrosi che portano a importante disfunzione articolare,come rigidità e anchilosi, e dolore, la soluzione ormai consolidata è la sostituzione protesica.

Diverse sono le soluzioni a disposizione: con riferimento alla componente acetabolare, ovvero quella che si impianta nel bacino, si utilizzano cotili STANDARD e cotili a DOPPIA MOTILITA’. Per quanto riguarda gli steli, ossia la componente che si impianta nel femore si utilizzano steli STANDARD, A RISPARMIO DEL COLLO e le cosiddette protesi di RIVESTIMENTO.

Ciascuna di queste opzioni ha ottenuto ottimi risultati negli anni, ma sicuramente a livello oggettivo la scelta migliore è quella che meglio si adatta al singolo paziente, alla sua qualità ossea, alla sua conformazione anatomica e alle richieste funzionali.

Grazie agli sviluppi bio – ingenieristici, negli ultimi anni ci si è sempre più orientati verso concetti di minore invasività e di risparmio dei tessuti.La tecnica chirurgica è evoluta da incisioni di 20cm a 10-12cm e a vie d’accesso chirurgiche con la preservazione di muscoli per un recupero postoperatrio più rapido e meno doloroso. Le protesi a conservazione del collo femorale sono un esempio evidente e ottimamente riuscito di evoluzione ingenieristica che presenta diversi vantaggi, tra i quali la possibilità di preservare parte del collo femorale per una minore invasività ossea, anche in considerazione di eventuali revisioni future, data l’usura dei materiali protesici.

TIPI DI PROTESI D’ANCA

Dopo decenni di evoluzioni, sui materiali e sulle forme, la protesica d’anca ha raggiunto livelli di eccellenza tecnica sia per durata che per funzione articolare, in modo da offrire al chirurgo un’ampia scelta di prodotti con caratteristiche variabili in base alle necessità del paziente. Le componenti che formano un impianto protesico d’anca sono le seguenti:

  • il cotile: un coppa metallica rivestita esternamente con una superficie osteoconduttiva per favorire l’osteointegrazione ed internamente da incastri per bloccare un inserto che sarà l’interfaccia articolare della protesi.
  • L’inserto cotiloideo: è l’interfaccia articolare liscia che entrerà in contatto con la “testina” del femore protesico. Incastrato all’interno del cotile metallico (metal back), puo’ essere di materiale plastico ad alta densità (polietilene) oppure di materiale ceramico. Le sue caratteristiche sono quindi una buona resistenza elastica e una superficie il piu liscia possibile per ridurre la frizione e lo stress sull’interfaccia in modo da ridurne l’usura meccanica.
  • La testina femorale: inserita sullo stelo femorale si articola con l’inserto cotiloideo e presenta le stesse caratteristiche di resistenza agli urti e riduzione delle forze di frizione. Generalmente in materiale ceramico o metallico ceramizzato.
  • Lo stelo femorale: rappresenta la parte protesica che ha subito più evoluzioni nel corso degli ultimi decenni. Le forme vanno da steli conici o tronco conici a forme a “banana”. Questa variabillià è nata grazie alle necessità di impianti sempre più performanti ed in grado di adattarsi alla conformazione anatomica variabile del paziente. Negli ultimi anni in cerca di una minor invasività si sono sviluppati tipologie di stelo a risparm di collo, e protesi da rivestimento, la cui indicazione all’impianto però rimane prerogativa dell’atto medico in base alle caratteristiche del paziente (Figura 2 – Figura 3).

Le protesi delle figure precedenti sono delle protesi standard tutte impiantabili per via mininvasiva. In soggetti giovani, con un buon trofismo osseo e, vista la loro giovane età, l’elevata possibilità di andare incontro, nell’arco della loro vita ad una successiva revisione, si può optare per uno stelo a conservazione di collo (Figura 4) in modo da essere meno aggressivi sulla componente ossea femorale.

In casi estremamente selezionati, come in artrosi in età giovanile con una sintomatologia algica estremamente importante, la tecnologia biomedica ha fornito le protesi di rivestimento. Una tipologia di impianto con l’obbiettivo di concedere un recupero di articolarità e una riduzione del dolore in pazienti che, per la loro giovane età, andranno certsamente incontro a revisioni. Lo scopo di questa protesi è appunto salvare l’osso e concedere un miglioramento della qualità di vita anche a questa tipologia di pazienti (Figura 5).

VIE D’ACCESSO CHIRURGICHE

  • Anteriore :

l’accesso chirurgico per via anteriore permette una discreta esposizione dell’articolazione e prevede il passaggio attraverso l’intervallo tra il muscolo sartorio e il tensore della fascia lata giungendo direttamente alla capsula articolare senza danneggiamento muscolare.
È spesso contrindicata in soggetti obesi o con un’importante massa muscolare per le difficoltà tecniche della sua eseguzione in tali pazienti

  • Antero-laterale:

l’accesso chirurgico per via antero – laterale prevede il passaggio tramite l’interstizio tra il tensore della fascia lata e il grande gluteo.

Il distacco parziale de medio e piccolo gluteo dall’inserzione sul grande trocantere risulta indispensabile, per il raggiungimento dell’articolazione e l’impianto della protesi.

  • Laterale o transglutea

l’accesso chirurgico per via laterale prevede il passaggio, come per la via antero-laterale, tra il tensore della fascia lata e il grande gluteo, in questo caso per l’impianto della protesi, è necessario il distacco completo del medio e piccolo gluteo.

  • Postero-laterale ( standard / mini invasiva)

Questo accesso permette di raggiungere l’articolazione sacrificando solo alcuni muscoli extrarotatori dell’anca, dalla scarsa valenza funzionale. Questa via di accesso è ideale perché consente un’ampia esposizione specie nei complessi casi di grave deformità come esito di patologie congenite dell’anca, ma allo stesso tempo favorisce una rapida riabilitazione, in quanto la muscolatura glutea non viene disinserita. L’accesso postero laterale mini-invasivo è stato premiato all’American Academy of Orthopaedic Surgeons del 2014 come miglior contributo scientifico dell’anno. Inoltre è stato inserito nel percorso formativo di aggiornamento dei chirurghi ortopedici americani dell’AAOS (Orthoportal Multimedial Library). Per questi motivi la via postero-laterale è la via scelta dalla nostra equipe per l’impianto di protesi d’anca.

Figura 1: disegno anatomico dell’anca

Figura 2: componenti di una protesi d’anca standard

Figura 3: dimensioni di uno stelo protesico mini-invasivo a risparmio di collo

Figura 4: Protesi a conservazione di collo, la protesi è più piccola con una conformazione piu a “banana“ in modo da seguire l’angolo cervico-diafiasario. Si noti che la sezione del femore lascia una parte di collo femorale

Figura 5: componenti protesi da rivestimento e Rx di impianto bilaterale

Il ginocchio




L’anca




Terapia rigenerativa articolare




Cos’è l’artrosi



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Dr Matteo Agnelotti

Laureato presso l’Università Vita-Salute San Raffaele e studente di osteopatia presso Istituto SOMA Osteopatia.
Attualmente è fisioterapista del FC Internazionale Milano, della Fondazione Don Gnocchi e collabora con Studio Marcucci Milano.

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